A l'aube du premier anniversaire du Ségur de la Santé, qu'est-ce qui (n') a (pas) changé ?

Alors qu'une nouvelle étape de la crise sanitaire se matérialise, ce jeudi, par la fin du masque en extérieur annoncée par Jean Castex et la descente en charge progressive des services d'urgence, que reste-t-il de l'accord du Ségur de la Santé, scellé il y a près d'un an, en juillet 2020 ? Destiné à adapter l'organisation du système de soins, de la recherche et de l'innovation, les promesses de cet accord, qui voulait poser un nouveau jalon dans le domaine de la santé, ont-elles été tenues ?

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Dans quelques semaines, l'accord du Ségur de la santé fêtera son premier anniversaire. Depuis, il a déjà été complété par le gouvernement, qui a annoncé deux nouveaux accords fin mai qui permettront aux personnels soignants de bénéficier d'une revalorisation salariale.
Dans quelques semaines, l'accord du Ségur de la santé fêtera son premier anniversaire. Depuis, il a déjà été complété par le gouvernement, qui a annoncé deux nouveaux accords fin mai qui permettront aux personnels soignants de bénéficier d'une revalorisation salariale. (Crédits : Reuters)

Le 21 juillet 2020, Olivier Véran, le ministre de la Santé, avait présenté les conclusions du Ségur de la santé. L'objectif ? Assurer une meilleure reconnaissance et revalorisations salariales aux professions de la santé, et notamment aux personnels hospitaliers et des EHPAD. Avec, notamment 8,2 milliards d'euros par an à la clé pour revaloriser les métiers des établissements de santé de l'aide aux personnes fragiles.

Un an après, lors du Forum Santé Innovation organisé par La Tribune, Jean-Louis Touraine, député du Rhône et médecin, revenait sur l'importance d'un tel plan : "il y avait urgence dans la médecine de ville et la médecine hospitalière, à redonner une considération à tous les acteurs du système de santé. Il y a plus de 150 métiers de santé dans le seul hôpital public et tous ces métiers étaient l'objet d'une déconsidération progressive : moins de respect, moins de salaire, moins de moyens".

La première mesure aura donc été de revaloriser les salaires. Néanmoins, reconnaît Jean-Louis Touraine, "le système s'est dégradé en l'espace de 20-25 ans, ce n'est donc pas  en quelques mois qu'il pouvait être reconstruit".

Selon lui, bien que les revalorisations salariales proposées atteignent un niveau désormais proche de la moyenne européenne, "cela ne veut pas dire que c'est suffisant, car il faut accroître l'attractivité", estime-t-il.

"Remettre de l'optimisme dans le système de santé"

Le deuxième objectif du Ségur était un plan de relance pour le système de santé, avec 19 milliards d'euros prévus d'ici les 10 ans à venir.

"C'est davantage en 10 ans que ce qui a été accordé pendant les 20 années précédentes", se félicite Jean-Louis Touraine, qui note que le gouvernement prévoit "une reprise de la dette des hôpitaux, une déconcentration et parfois une timide régionalisation".

"Ne me demandez pas aujourd'hui que nous ayons toutes les recettes en quelques mois, mais la volonté est là. Nous voulons remettre de l'optimisme dans le système de santé", souligne-t-il.

Le Pr André Grimaldi, professeur émérite au CHU Pitié Salpêtrière à Paris, se déclare pour sa part "sceptique" par rapport aux annonces et aux promesses.

"Il y a eu un grand espoir lors des déclarations du président de la République. Il a dit qu'il y avait des domaines comme la santé qui devaient échapper aux lois du marché. Le Ségur avait un problème principal à résoudre, celui des salaires. Pour les infirmières par exemple, nous étions 28e sur 32 parmi les pays de l'OCDE. Néanmoins, on reste dans une logique verticale. Et après l'usine à gaz de la tarification à l'activité, on va rentrer dans l'usine à gaz des indicateurs", craint-il.

Pour lui, "l'hôpital est en situation de grande crise, de fatigue et beaucoup ne croient plus du tout à un avenir de l'hôpital public".

Il regrette que le budget de la santé soit décidé par Bercy et pas par le ministère de la Santé. "L'État va reprendre un tiers de la dette, mais pourquoi les hôpitaux ont-ils une dette ? Parce que l'État les a obligés à emprunter... Et pourquoi la dette de la pandémie est-elle mise sur la Sécurité sociale ?", pointe-t-il.

Un financement à crédit

Frédéric Bizard, professeur d'économie à l'ESCP et président de l'Institut Santé (un organisme de recherche dédié à la refondation de notre système de Santé), estime de son côté que "le principal accomplissement du Ségur est d'avoir permis à l'hôpital de passer la crise. L'hôpital français s'en sort plutôt bien au niveau de la mortalité liée au Covid. Malgré les difficultés, nous avons un outil de travail de niveau mondial", estime-t-il.

"Cela a été possible grâce à des mesures de moyens, qui sont l'un des principaux points positifs du Ségur. L'autre objectif positif était de renvoyer la balle en matière de reconnaissance pour les professionnels de santé", ajoute-t-il.

Néanmoins, le professeur d'économie à l'ESCP note que "ce moyen de sauvegarde de l'hôpital est financé à crédit, alors qu'il concerne des dépenses pérennes, ce qui n'est pas viable. Nous sommes en fin de cycle. Ce système de santé, qui a été mis en place en 1945 et en 1958, est en bout de course car il n'est plus adapté à l'environnement, en particulier à la transition épidémiologique, démographique et technologique".

A ce titre, plusieurs "leçons" pourraient même être tirées du Ségur : "La première, c'est que la France n'a pas de politique de santé publique : elle gère une offre de professionnels de santé. Or, on s'est aperçus que la crise sanitaire correspondait à une crise de la santé de la population et pas de la santé individuelle. On ne peut pas continuer comme ça. Désormais, il faut partir des besoins de santé de la population et plus de l'offre de soins", avance Frédéric Bizard.

La seconde leçon concernerait selon lui la "suradministration" du système de santé. "C'est le fruit d'une volonté des pouvoirs publics depuis 1995 et la loi HPST de 2010 n'a pas remis cela en cause. Si les ARS sont un échec, c'est parce qu'elles sont trop loin des territoires. On va investir dans le service public administratif, ce qui va encore éloigner les professionnels de santé des patients", regrette-t-il.

Sortir de la tarification à l'activité

Jean-Louis Touraine partage un grand nombre des points abordés par Frédéric Bizard. "Il ne faut pas faire du replâtrage", lance-t-il. "Il fallait donner une bouffée d'air à des soignants, qui, par leur dévouement, avaient fait face de façon remarquable. Maintenant, avec les moyens du plan de relance, tout ceci va donner des possibilités qui vont nous permettre d'élaborer des restructurations de notre système", espère-t-il.

Selon lui, il serait en effet nécessaire de "sortir du paradigme qui voulait étatiser le système de santé. Il y a déjà des pistes. Nous avons pu introduire dans un Plan de financement de la sécurité sociale (PLFSS) la notion populationnelle qui permet de prendre en compte les besoins en santé dans un territoire. Déjà, la philosophie est prise", salue-t-il.

En effet, le PLFSS pour 2021 prévoit de pouvoir expérimenter sur cinq ans un modèle mixte de financement des activités hospitalières de médecine, alternatif au financement à la tarification à l'activité intégrale, combinant à l'échelle territoriale une part de financement à l'activité, une part de financement à la qualité et une part de financement dit "populationnel" assis sur des critères de besoins de soins des patients du territoire.

Jean-Louis Touraine estime qu'il faut "sortir de cette erreur historique d'avoir voulu que l'hôpital public et les établissements privés tarifient à l'activité, créant une inflation d'actes". Pour lui, "nous avons, avec les mesures prises, quelques années où on peut tenir comme cela, grâce à des personnels davantage valorisés. Nous pouvons refaire, pendant ce temps-là, une vraie réflexion de fond".

Investir dans le capital humain

Le Pr André Grimaldi rétorque : "c'est très bien de dire qu'il faut un changement de paradigme, mais il faut dire sur quoi on s'est trompés. On a voulu gérer l'hôpital comme une entreprise", pointe-t-il.

Pour lui, "le mode de financement ne peut pas être le paiement à l'acte ni la tarification à l'activité. Ce n'est pas du tout adapté à la maladie chronique". Le Pr Grimaldi pointe par ailleurs une "perte de confiance dans les politiques", illustrée notamment par la démission de 1.000 chefs de services afin de réclamer une rallonge de l'ONDAM. "Il ne s'agit pas de faire croire que tout va bien", conclut-il.

Les "oubliés du Ségur", notamment les personnels du médico-social, ont d'ailleurs manifesté régulièrement depuis un an afin de bénéficier eux aussi de revalorisations salariales. Ils ont obtenu gain de cause le 28 mai : le Gouvernement, les organisations syndicales et les fédérations d'employeurs ont signé deux accords qui permettront à tous les personnels soignants des établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par l'assurance-maladie de bénéficier d'une revalorisation salariale de 183 euros nets par mois.

"90.000 professionnels exerçant leurs fonctions auprès des personnes en situation de handicap, des personnes âgées et des personnes en difficulté sociale sont concernés par cette augmentation qui représente un effort de près de 500 millions d'euros par an pour l'État", a précisé le premier ministre Jean Castex dans un communiqué.

Pour Frédéric Bizard "le diagnostic a été posé, il faut maintenant se tourner vers les solutions". Selon lui, il faut "un grand plan d'investissement dans le capital humain et une réforme de la gouvernance. Il est urgent de mettre fin au PLFSS et de faire une loi d'orientation stratégique sur 5 ans". Il préconise également une sortie de "l'approche comptable de la santé", et plaide pour une approche plus "territoriale" de la santé, impliquant les collectivités territoriales. "Les départements sont le pivot de ce qui est social. Le gisement d'économies principal c'est de régler les inégalités socio-économiques de santé", estime-t-il.

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